43.湿之入中焦： 有寒湿，有热湿。有自表传来，有水谷内蕴，有内外相合。其中伤也，有伤脾阳，有伤脾阴，有伤胃阳，有伤胃阴，有两伤脾胃。伤脾胃之阳者，十常八九，伤脾胃之阴者，十居一二。彼此混淆，治不中窍，遗患无穷，临证细推，不可泛论。
 
    此统言中焦湿证之总纲也。寒湿者，湿与寒水之气相搏也。盖湿水同类，其在天之阳时为雨露，阴时为霜雪，在江河为水，在土中为湿，体本一源，易于相合，最损人之阳气。热湿者在天时长夏之际，盛热蒸动，湿气流行也。在人身湿郁本身，阳气久而生热也，兼损人之阴液。自表传来，一由经络而脏腑，一由肺而脾胃。水谷内蕴，肺虚不能化气，脾虚不能散津，或形寒饮冷，或酒客中虚。内外相合，客邪既从表入，而伏邪又从内发也。伤脾阳在中则不运痞满，传下则洞泄腹痛。伤胃阳则呕逆不食，膈胀胸痛。两伤脾胃，既有脾证，又有胃证也。其伤脾胃之阴若何？湿久生热，热必伤阴，古称湿火者是也。伤胃阴则口渴不饥。伤脾阴则舌先灰滑，后反黄燥，大便坚结。湿为阴邪，其伤人之阳也，得理之正，故多而常见。其伤人之阴也，乃势之变，故罕而少见。治湿者必须审在何经何脏，兼寒兼热，气分血分，而出辛凉、辛温、甘温、苦温、淡渗、苦渗之治，庶所投必效。若脾病治胃，胃病治脾，兼下焦者单治中焦，或笼统混治，脾胃不分，阴阳寒热不辨，将见肿胀、黄疸，洞泄、衄血、便血，诸证蜂起矣。惟在临证者细心推求，下手有准的耳。盖土为杂气，兼证甚多，最难分析，岂可泛论湿气而已哉？
 
    汪按：温热、湿温，为本书两大纲。温热从口鼻吸受，兼无寒证，最忌辛温表散，但当认定门径，勿与伤寒混杂，再能按三焦投药，辨清气血荣卫，不失先后缓急之序，便不致误。湿温，为三气杂感，浊阴弥漫，有寒有热，传变不一，全要细察兼证，辨明经络脏腑气血阴阳，湿热二气，偏多偏少，方可论治，故论湿温方法，较温热为多，读者以此意求之，无余蕴矣。
 
    再按：热证清之则愈，湿证宣之则愈，重者往往宣之未愈，待其化热而结清，清而后愈，一为阳病，一兼阴病，至鲁至道，难易较然。
 
    44.足太阴寒湿，痞结胸满，不饥不食，半苓汤主之。
 
    此书以温病名，并列寒湿者，以湿温紧与寒湿相对，言寒湿而湿温更易明析。痞结胸满，仲景列于太阴篇中，乃湿郁脾阳，足太阴之气，不为鼓动运行，脏病而累及腑，痞结于中，故亦不能食也。故以半夏、茯苓培阳土，以吸阴土之湿，厚朴苦温以泻湿满，黄连苦以渗湿，重用通草，以利水道，使邪有出路也。
 
    〔半苓汤方〕此苦辛淡渗法也。
 
    半夏〔五钱〕、茯苓块〔五钱〕、川连〔一钱〕、厚朴〔三钱〕、通草〔八钱煎汤煮前药〕。
 
    水十二杯，煮通草成八杯，再入余药，煮成三杯，分三次服。
 
    45.足太阴寒湿腹胀，不利，大便溏而不爽，若欲滞下者，四苓加厚朴秦皮汤主之，五苓散亦主之。
 
    《经》谓"太阴所至，发为（月真）胀"，又谓"厥阴气至为（月真）胀"，盖木克土也。太阴之气不运，以致膀胱之气不化，故不利。四苓辛淡渗湿，使膀胱开而出邪，以厚朴泻胀，以秦皮洗肝也。其或肝气不热，则不用秦皮，仍用五苓中之桂枝以和肝，通利三焦，而行太阳之阳气，故五苓散亦主之。
 
    〔四苓加厚朴秦皮汤方〕苦温淡法。
 
    茅术〔三钱〕、厚朴〔三钱〕、茯苓块〔五钱〕、猪苓〔四钱〕、秦皮〔二钱〕、泽泻〔四钱〕。
 
    水八杯，煮成八分，三杯，分三次服。
 
    〔五苓散方〕甘温淡法。
 
    猪苓〔一两〕、赤术〔一两〕、茯苓〔一两〕、泽泻〔一两六钱〕、桂枝〔五钱〕。
 
    共为细末，沸汤和服三钱，日三服。
 
    46.足太阴寒湿，四肢乍冷自利，目黄舌白滑，甚则灰，神倦不语，邪阻脾窍，舌蹇语重，四苓加木瓜草果厚朴汤主之。
 
    脾主四肢，脾阳郁，故四肢乍冷。湿渍脾而脾气下溜，故自利。目白精属肺，足太阴寒，则手太阴不能独治，两太阴同气也。且脾主地气，肺主天气，地气上蒸，天气不化，故目睛黄也。白滑与灰，寒湿苔也。湿困中焦，则中气虚寒，中气虚寒，则阳光不治。主正阳者心也，心藏神，故神昏，心主言，心阳虚，故不语。脾窍在舌，湿邪阻窍，则舌蹇而语声迟重。湿以下行为顺，故以四苓散驱湿下行。加木瓜以平木，治其所不胜也，厚朴以温中行滞，草果温太阴独胜之寒。芳香而达窍，补火以生土，驱浊以生清也。
 
    〔四苓加木瓜厚朴草果汤方〕苦热兼酸淡法。
 
    生于白术〔三钱〕、猪苓〔一钱五分〕、 泽泻〔一钱五分〕、赤苓块〔五钱〕、木瓜〔一钱〕、厚朴〔一钱〕、草果〔八分〕、半夏〔三钱〕。
 
    水八杯，煮取八分，三杯分三次服。阳素虚者，加附子二钱。
 
    47.足太阴寒湿，舌灰滑，中焦滞痞，草果茵陈汤主之。面目俱黄，四肢常厥者，茵陈四逆汤主之。
 
    湿滞痞结，非温通而兼开窍不可，故以草果为君。茵陈因陈生新，生发阳气之机最速，故以之为佐。广皮、大腹、厚朴，共成泻痞之功。猪苓、泽泻以导湿外出也。若再加而面黄肢逆，则非前汤所能济，故以四逆回厥，茵陈宣湿退黄也。
 
    〔草果茵陈汤方〕苦辛温法。
 
    草果〔一钱〕、茵陈〔三钱〕、茯苓皮〔三钱〕、厚朴〔二钱〕、广皮〔一钱五分〕、猪苓〔二钱〕、大腹皮〔二钱〕、泽泻〔一钱五分〕。
 
    水五杯，煮取一杯，分二次服。
 
    〔茵陈四逆汤方〕苦辛甘热复微寒法。
 
    附子〔三钱炮〕、干姜〔五钱〕、炙甘草〔二钱〕、茵陈〔六钱〕。
 
    水五杯，煮取二杯，温服一杯，厥回止后服，仍厥，再服尽剂，厥不回，再作服。
 
    48.足太阴寒湿，舌白滑，甚则灰，脉迟不食不寐，大便窒塞，浊阴凝聚，阳伤腹痛，痛甚则肢逆，椒附白通汤主之。
    此足太阴寒湿，兼足少阴厥阴证也。白滑灰滑，皆寒湿苔也。脉迟者，阳为寒湿所困，来去俱迟也。不食，胃阳痹也。不寐，中焦湿聚，阻遏阳气，不得下交于阴也。大便窒塞，脾与大肠之阳，不能下达也。阳为湿困，反逊位于浊阴，故浊阴得以蟠踞中焦而为痛也。凡痛皆邪正相争之象，虽曰阳困，究竟阳未绝灭，两不相下，故"相争而痛"也（后凡言痛者仿此）。椒附白通汤，齐通三焦之阳，而急驱浊阴也。
 
    〔椒附白通汤方〕
 
    生附子〔三钱炒黑〕、川椒〔二钱炒黑〕、淡干姜〔二钱〕、葱白〔三茎〕、猪胆汁〔半烧酒去渣后调入〕
 
    水五杯，煮成二杯，分二次凉服。
 
    〔方论〕此苦辛热法复方也。苦与辛合，能阳之通，非热不足以胜重寒而回阳，附子益太阳之标阳，补命门之真火，助少阳之火热，盖人之命火，与太阳之阳，少阳之阳旺，行水自速，三焦通利，湿不得停，焉能聚而为痛，故用附子以为君。火旺则土强，干姜温中逐湿痹，太阴经之本药，川椒燥湿除胀消食，治心腹冷痛，故以二物为臣。葱白由内而达外，中空通阳最速，亦主腹痛，故以之为使。浊阴凝聚不散，有格阳之势，故反佐以猪胆汁，猪水畜，属肾以阴求阴也，胆乃甲木，从少阳，少阳主开泄，生发之机最速。此用仲景白通汤，与许学士椒附汤，合而裁制者也。
 
    49.阳明寒湿，舌白腐，红坠痛，便不爽，不喜食，附子理中汤，去甘草加广皮厚朴汤主之。
 
    九窍不和，皆属胃病，胃受寒湿而伤，故肛门坠痛，而便不爽。阳明失阖，故不喜食。理中之人参，补阳明之正，苍术补太阴而渗湿，姜附运坤阳以劫寒，盖脾阳转而后湿行，湿行而后胃阳复。去甘草，畏其满中也。加厚朴、广皮，取其行气。合而言之，辛甘为阳，辛苦能通之义也。
 
    〔附子理中汤去甘草加厚朴广皮汤方〕辛甘兼苦法。
 
    生茅术〔三钱〕、人参〔一钱五分〕、厚朴〔二钱〕、广皮〔一钱五分〕、生附子〔一钱五分炮黑〕。
 
    水五杯，煮取八分二杯，分二次服。
 
    征按：仲景理中汤，原方中用术，今定以苍术者，苍术燥湿，而兼解郁，不似白术之呆滞也。丹溪制越鞠丸，方以苍术治湿郁，以上见证，皆郁证也，故用苍术。
 
    50.寒湿伤脾胃两阳，寒热不饥，吞酸形寒，或脘中痞闷，或酒客湿聚，苓姜术桂汤主之。
 
    此兼运脾胃，宣通阳气之轻剂也。
 
    〔苓姜术桂汤方〕苦辛温法。
 
    茯苓块〔五钱〕、生姜〔三钱〕、炒白术〔三钱〕、桂枝〔三钱〕。
 
    水五杯，煮取八分二杯，分温再服。
 
    51.湿伤脾胃两阳，既吐且利，寒热身痛，或不寒热，但腹中痛，名曰霍乱。寒多不欲饮水者，理中汤主之。热多欲饮水者，五苓散主之。吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷，四逆汤主之。吐利止而身痛不休者，宜桂枝汤小和之。
 
    按霍乱一证，长夏最多，本与阳虚，寒湿凝聚，关系非轻，伤人于顷刻之间，奈时医不读《金匮》，不识病源，不问轻重，一概主以藿香正气散，轻者原有可愈之理，重者死不旋踵，更可笑者，正气散中加黄连、麦冬，大用西瓜，治渴欲饮水之霍乱病者，岂堪命乎？瑭见之屡矣，故特采《金匮》原文，备录于此。胃阳不伤不吐，脾阳不伤不泻，邪正不争不痛，荣卫不乖不寒热，以不饮水之故，知其为寒多，主以理中汤（原文系理中丸，方后自注云：然丸不及汤，盖丸缓而汤速也；且恐丸药不精，故直改从汤），温中散寒，人参、甘草，胃之守药，白术、甘草，脾之守药，干姜能通能守，上下两泄者，故脾胃两守之，且守中有通，通中有守，以守药作通用，以通药作守用。若热欲饮水之证，饮不解渴，而吐泄不止，则主以五苓，邪热须从去，膀胱为小肠之下游，小肠火腑也。五苓通前阴，所以守后阴也，太阳不开，则阳明不阖，开太阳正所以守阳明也。此二汤皆有一举两得之妙。吐利则脾胃之阳虚，汗出则太阳之阳亦虚，发热者浮阳在外也。恶寒者，实寒在中也，四肢拘急，脾阳不荣四末，手足厥冷，中土虚而厥阴肝木来乘病者，四逆汤善救逆，故名四逆汤。人参、甘草守中阳，干姜、附子通中阳，人参、附子护外阳，干姜、甘草附中阳，中外之阳复回，则群阴退避，而厥回矣。吐利止而身痛不休者，中阳复而表阳不和也，故以桂枝汤，温经络而微和之。
 
    〔理中汤方〕甘热微苦法。此方分量以及后加减法悉照《金匮》原文用者临时斟酌。
 
    人参、甘草、白术、干姜各三两。
 
    水八杯，煮取三杯，温服一杯，日三服。
 
    〔加减法〕： 若脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者去术加生姜三两。下多者还用术。悸者加茯苓二两。渴欲饮水者加术，足前成四两半。腹中痛者加人参，足前成四两半。寒者加干姜，足前成四两半。腹满者去术加附子一枚。服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自汗，勿发揭衣被。
 
    〔五苓散〕（见前）
 
    〔加减法〕腹满者加厚朴、广皮各一两。渴甚面赤脉大紧而急，扇不知凉，饮冰不知冷，腹痛甚，时时躁烦者格阳也，加干姜〔一两五钱〕（此条非仲景原文，余治验也）。
 
    百沸汤和，每服五钱，日三服。
 
    汪按：湿温、湿疟、寒湿、中寒等证，皆有阴盛格阳。若春温、风温、暑热、温疫、温毒，非犯逆则绝无此证，虽或病前病中，兼犯房劳遗泄，亦断无阴证，而阳盛格阴者，则往往有之，俗医传派不清，临事狐疑，失之毫厘，人命立绝，此条与温热门中中下焦阳厥数条参看，庶乎临证了然，厥功巨矣。
 
    〔四逆汤方〕辛甘热法。分量临时斟酌。
 
    炙甘草〔二两〕、干姜〔一两半〕、生附子〔一枚去皮〕、加人参一两。
 
    水五茶碗，煮取二碗，分二次服。
 
    按：原方无人参，此独加人参者，前条寒多不饮水，较厥逆尚轻，仲景已用人参，此条诸阳欲脱，中虚更急，不用人参，何以固内？柯韵伯伤寒注云： 仲景凡治虚证，以里为重，协热下利脉微弱者，便用人参，汗后身痛脉沉迟者，便加人参，此脉迟而利清谷，且不烦不，中气大虚，元气已脱，但温不补，何以救逆乎？观茯苓四逆之烦躁，且以人参，况通脉四逆，岂得无参，是必有脱落耳，备录于此存参。
 
    52.霍乱兼转筋者，五苓散加防己桂枝薏仁主之。寒甚脉紧者再加附子。
 
    肝脏血，主筋，筋为寒搏急而转。故于五苓和霍乱之中；加桂枝温筋。防己急驱下焦血分之寒湿。薏仁主湿痹脚气，扶土抑木治筋急拘挛。寒甚脉紧，则非纯阳之附子不可。
 
    〔五苓散加防己桂枝薏仁方〕
 
    即于前五苓散内加防己〔一两〕，桂枝〔一两半〕，足前成〔二两〕，薏仁〔二两〕。寒甚者加附子，大者一枚。杵为细末，每服五钱，百沸汤和，日三，剧者日三夜一，得卧则勿令服。
 
    53.卒中寒湿，内挟秽浊，眩冒欲绝，腹中绞痛，脉沉紧而迟，甚则伏，欲吐不得吐，欲利不得利，甚则转筋，四肢欲厥，俗名发沙。又名干霍乱。转筋者俗名转筋火。古方书不载（不载者，不载上三条之俗名耳，若是证当于《金匮》腹满腹痛心痛寒疝诸条参看自得），蜀椒救中汤主之。九痛丸亦可服。语乱者先服至宝丹，再与汤药。
 
    按此证夏日湿蒸之时最多，故因霍乱而类记于此。中阳本虚，内停寒湿，又为蒸腾秽浊之气所干，由口鼻而直行中道，以致腹中阳气受逼，所以相争而为绞痛。胃阳不转，虽欲吐而不得，脾阳困闭，虽欲利而不能，其或经络亦受寒湿，则筋如转索，而后者向前矣。中阳虚而肝木来乘则厥，俗名发沙者何？盖以此证病来迅速，或不及延医，或医亦不识，（尝见一人患此病饮米汤立毙）相传以钱，或用磁碗口蘸姜汤，或麻油刮其关节，刮则其血皆分，住则复合，数数分合，动则生阳，关节通而气得转，往往有随手而愈者。刮处必现血点红紫如沙，故名沙也。但刮后须十二时不饮水，方不再发，不然则留邪在络，稍受寒发怒，则举发矣。以其欲吐不吐，欲利不利，而腹痛，故又名干霍乱。其转筋名转筋火者，以常发于夏月，夏月火令，又病迅速如火也。其实乃伏阴与湿相搏之故，以大建中之蜀淑，急驱阴浊下行，干姜温中；去人参、胶饴者，畏其满而守也。加厚朴以泻湿中浊气，槟榔以散结气，直达下焦，广皮通行十二经之气。改名救中汤，急驱浊阴，所以救中焦之真阳也。九痛丸一面扶正，一面驱邪，其驱邪之功最速，故亦可服。
 
    再按：前吐泻之霍乱，有阴阳二证，干霍乱则纯有阴而无阳，所谓天地不通，闭塞而成冬，有若否卦之义。若语言乱者，邪干心包，故先以至宝丹驱包络之邪也。
 
    〔救中汤方〕苦辛通法。
 
    蜀椒〔三钱炒出汗〕、淡干姜〔四钱〕、厚朴〔二钱〕、槟榔〔二钱〕、广皮〔二钱〕。
 
    水五杯，煮取二杯，分二次服。兼转筋者，加桂枝三钱，防己五钱，薏仁三钱，厥者加附子二钱。
 
    〔九痛丸方〕治九种心痛，苦辛甘热法。
 
    附子〔三两〕、生狼牙〔一两〕、人参〔一两〕、干姜〔一两〕、吴茱萸〔一两〕、巴豆〔一两，去皮心熬碾去皮如膏〕。
 
    蜜丸梧子大，酒下，强人初服三丸，日三服，弱者二丸。兼治卒中恶，腹胀痛，口不能言。又治连年积冷流注，心胸痛，并冷冲上气，坠车，血病等证皆主之。忌口如常法。
 
    〔方论〕：《内经》有五脏胃腑心痛，并痰虫食积，即为九痛也。心痛之因，非风即寒，故以干姜附子驱寒壮阳，吴茱萸能降肝脏浊阴下行。生狼牙善驱浮风。以巴豆驱逐痰虫陈滞之积，人参养正驱邪。因其药品气血皆入，补泻攻代皆备，故治中恶腹胀痛等证。
 
    附录《外台》走马汤：治中恶心痛腹胀，大便不通，苦辛热法。沈目南注云： "中恶之证，俗谓绞肠乌痧，即秽臭恶毒之气。直从口鼻，入于心胸肠胃，脏腑，壅塞正气不行，故心痛腹胀，大便不通，是为实证。非似六淫侵入，而有表里清浊之分，故用巴豆极热大毒峻猛之剂，急攻其邪，佐杏仁以利肺与大肠之气，使邪从后阴，一扫尽除，则病得愈，若缓须臾，正气不通，荣卫阴阳机息则死，是取通则不痛之义也。"
 
    巴豆〔二枚去心皮熬〕、杏仁〔二枚〕
 
    右二味以绵缠令碎，热汤二合，捻取自汁饮之当下，老小弱强量之，通治飞尸鬼击病。
 
    按：《医方集解》中，治霍乱用阴阳水一法，有协和阴阳，使不相争之义，又治干霍乱用盐汤探吐一法，盖闭塞至极之证，除针灸之外，莫如吐法，通阳最速，夫呕厥阴气也。寒痛，太阳寒水气也，否，冬象也，冬令太阳寒水，得厥阴气至，风能上升，则一阳开泄，万象皆有生机矣，至针法治病最速，取祸亦不缓，当于《甲乙经》中求之，非善针者不可令针也。
 
    汪按：玉龙经干霍乱，取委中，今世俗多用热水急拍腿湾红筋高起，则刺之出血愈。又按此证亦有不由触秽受寒，但因郁怒而发者，其宜急攻下气，与触秽受寒同。
 
    征按：沙证向无方论，人多忽之，然其病起仓卒，或不识其证，或不得其治，戕人甚速，总因其人浊阴素重，清阳不振，偶感浊阴之气，由口鼻直行中道，邪正交争，荣卫逆乱。近世治之者，率有三法，不知起自何人，一则刮之，前按所云是也。一则之，以大灯草，或纸捻蘸麻油，照看其头面额角及脑前腹上肩膊等处，凡皮肤间隐隐有红点发出，或如蚊迹，或累坟起，疏密不同，层次难定，一经照出，轻轻灼而之，爆响有声，则病者似觉轻松痛减。一则刺之，其法以针按穴刺出血，凡十处，名曰放沙，此皆针灸遗意，但不见古书，故不悉载。
    又有试法，与以生黄豆嚼之，不腥者沙，觉有豆腥气者非沙，与试疔同，患此者俗忌生姜麻油之类。余历验多年，知其言亦不谬，曾见有少女服生姜而毙，有少男子服干姜一夜而死，余俱随觉随解之耳。前二方中，俱有干姜，似与俗说相悖，然干姜与槟榔、巴豆并用，正使邪有出路，既有出路，则干姜不为患矣。但后之人不用此方则已，用此方而妄减其制，必反误事，不可不知，至若羌活、麻黄别在所大禁，余尚有二方，附记于后，以备裁采。
 
    〔立生丹方〕治伤寒霍乱沙证，疟痢泄泻心痛胃痛腹痛吞吐酸水。及一切阴寒之证，结胸小儿寒痉。
 
    母丁香〔一两二钱〕、沉香〔四钱〕、茅苍术〔一两二钱〕、明雄黄〔一两二钱〕。
 
    右为细末，用蟾酥八钱，铜锅内加火酒一小杯化开，入前药末，丸豆大，每服二丸，小儿一丸，温水送下。又下死胎如神，凡被蝎蜂螫者，调涂立效，惟孕妇忌之。
 
    此方妙在刚燥药中加芳香透络，蟾乃土之精，上应月魄，物之浊而灵者，其酥入络，以毒攻毒，而方又有所监制，故应手取效耳。
 
    〔独胜散方〕治绞肠沙，痛急指甲唇俱青，危在顷刻。
 
    马粪〔年久弥佳〕，不拘分两，瓦上焙干为末，老酒冲服二三钱，不知，再作服。
 
    此方妙在以浊攻浊，马性刚善走，在卦为干，粪乃浊阴所结，其象圆，其性通，故能摩荡浊阴之邪，仍出下窍。
 
    忆昔牛济南方庵莅任九江，临行一女子忽患沙证，就地滚嚎，声嘶欲绝。庵云： 偶因择日不谨，误犯红沙，或应此乎，余急授此方，求马粪不得，即用骡粪，非陈者，亦随手奏功。

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